一、简要病史

患者女，45岁，体检发现右肾占位，偶有腰痛，无明显肉眼血尿，小便常规化验未见明显尿隐血及尿蛋白，血常规化验未见明显异常，癌胚抗原：1.47ng/ml。

二、影像资料

超声：右肾窦内可见偏低回声团，大小约3.2cm×2.7cm×2.5cm，与肾实质分界隐约可见，内部回声欠均，可见细小裂隙样暗区，CDFI肿块周边及内部点状血流信号。

CT增强：增强早期病灶明显均匀强化，增强后期病灶强化程度有所减低，病灶密度低于右肾实质。

CTA：排泌相显示右肾下极部分肾盏狭窄变细、中断、可见推挤现象。

三、讨论

1、请判断右肾病灶的良恶性？

2、可能的诊断？

上期病例结果

病理结果：

（左肾）恶性肿瘤结合免疫组化符合肾透明细胞癌

免疫组化：CK（+）TTF-1（-）Hep-1（-）RCC（-）CK7（-）CK19（-）CD34（-）HMB45（-）CEA（-）VIM（+）CD10（+）。

讨论：

肾实质癌是来源于肾小管上皮细胞的腺癌，85%为透明细胞癌，透明细胞肾癌使肾切面形态失常，肾内出现圆形或椭圆形占位性病灶，边界清楚，可位于肾实质的任何部位,内部回声强度不均，可合并钙化，坏死出血可形成无回声区，中等以上大小肿瘤可见“瘤中瘤”和“晕圈”特征性表现；彩色多普勒超声显示肿瘤周边及内部常见丰富血流信号，肿瘤可使肾窦受压、变形、移位、中断，还可合并积水；常转移至肾静脉和下腔静脉，其内可见癌栓。超声造影典型表现为“快进慢退高增强”，且增强形态多为不均匀，灌注相病灶增强早于肾实质，达峰时肾肿瘤的灌注强度高于周围肾实质，而消退相，肾实质已明显消退，但肾肿瘤整体观察增强程度仍高于肾实质。

临床表现：早期常无症状，或只有发热、乏力等全身症状，肿瘤体积增大时才被发现。临床主要表现为血尿、肾区痛和肿块。

鉴别诊断：

（1）肾血管平滑肌脂肪瘤，肾脏最常见的良性肿瘤病变，主要位于肾实质内，无包膜，瘤体一般较小，边界清晰，虽然血管平滑肌脂肪瘤也少见液化及钙化，内可见少量血流信号，易于呈强、高回声的小肾癌混淆，但其常规超声多数呈高回声。肾血管平滑肌脂肪瘤的超声造影表现为与肾皮质同步的均匀等增强，且灌注相和消退相增强水平一致，多数呈向心性增强方式，且病灶一般不出现周边环状高增强。

（2）肾嫌色细胞癌是一种预后相对较好的低度恶性肿瘤。临床表现无特异性。其常规超声和超声造影表现有一定特征性：多数为圆形或类圆形低回声团块，边界清晰，回声均匀，少见液化及钙化，超声造影典型表现为“快进快退”、均匀性增强、低增强。

（3）肾结核：多表现为肾实质回声杂乱,可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声伴声影,肾盂、肾盏扩张,肾盂壁增厚粗糙,回声增强,无回声区内透声差。可伴输尿管扩张。