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来源：Feygin,T;Khalek,N;Moldenhauer,JS;Fetalbrain,head,andnecktumors:Prenatalimagingandmanagement.PrenatDiagn.;40(10):-

整理：出生缺陷咨询工作站

时间：年12月16日

尽管胎儿肿瘤的真实发病率有可能受到低估，但较之于先天畸形，这是一种十分罕见的病理现象。各类良性与恶性肿瘤可能发生在轴索神经轴的任何部位。成像检查在诊断胎儿肿瘤和评估由此引发的并发症的过程中发挥着重要作用。在产科超声检查过程中发现的胎儿肿块需要接受进一步的产前磁共振成像评估。磁共振新序列和现有技术的新用途已成功用于产前成像检查。医生可以使用各种磁共振手段展开详细评估。胎儿肿瘤在组织学上有良性与恶性之分，但尤其是对于颅内病变而言，其预后普遍较差。即便是良性病变，若肿瘤位置不利，或发育中的胎儿代谢需求增加，则有可能导致严重并发症和致命后果。当今的产前治疗主要注重减轻由这些肿瘤引起的继发性并发症。本文回顾了产前生活中遭遇的先天性脑，面，颈部肿瘤，同时讨论了适当的诊断线索。

引言

较之于先天畸形，胎儿肿瘤是一种十分罕见的胎儿病理现象。所有先天肿瘤的报告发病率在每10万活产胎儿中为1.7到13.5人(1,2,3,4,5,6)。胎儿颅内肿瘤则更罕见，在所有儿童肿瘤中的占比为0.5%至1.9%(1,5)，但其真实发病率可能受到低估。导致胎儿死亡、流产、妊娠终止的肿瘤往往隐而未发且未经报告。最近的数据表明：胎儿肿瘤确诊率在过去几十年中增加。然而，这可能只是反映出人们的意识提高，技术改良，胎儿成像检查的可用性增加(6)。

各类良性与恶性肿瘤可沿胎儿轴索神经轴发生。及时且正确的检测可能难以实现，原因如下：先天肿瘤在组织学、病理生理学、影像学外观上常与后天形成的同类肿瘤存在差异(2,3,7,8)。医生不可能获得准确的胎儿病史，或对胎儿实施体检，因此有关先天肿瘤的大部分信息均源自产后成像。涉及先天肿瘤，尤其是脑部肿瘤的产前诊断出版物较为少见，主要由病例报告组成。此外，不同先天肿瘤和非肿瘤实体的影像特征可能出现相当大的重叠。成像检查在诊断胎儿肿瘤和评估由此引发的并发症过程中发挥出重要作用。医生常常在孕妇妊娠中晚期的产前超声检查中偶然诊断出胎儿肿瘤。据报道，疑似脑损伤的超声假阳性/诊断误分率为9.2%(9)。因此，医生应该继续使用专用的产前磁共振成像，对疑似确诊病例展开进一步评估和确认，这将显著提高诊断准确性。多中心队列研究证明，胎儿磁共振成像对正确诊断脑异常具有高信度，可为49%的患者提供额外诊断信息，改变预后信息，并且最终让20%的患者改变治疗方式(10)。

各类磁共振序列均描绘了病变形态，注意到钙化、血液、脂肪沉积(1,2,11)。扩散加权磁共振技术使用计算机软件程序，提供病变细胞结构定量和磁共振体积成像，以此估计肿块病变的体积。最近，医生将快速大分子质子分数(MPF)成像技术引入胎儿成像，将MPF与另一个已知的定量生物标志物——表观扩散系数(ADC)做无偏定量数据比较，有望表明脑组织定量表征的特征(12,13)。动态电影序列为胎儿吞咽提供了必要评价。一些病例中的胎儿肿块与综合征病因相关，此类肿块只是冰山一角。医生在检测此类病变时，需要仔细搜寻胎儿全身和大脑其他部位出现的并发病变。

早期精确诊断胎儿肿瘤，对孕期管理具有重要影响。胎儿肿瘤在组织学上有良性与恶性之分，但尤其是对于颅内病变而言，其预后普遍较差。即便是良性病变，若肿瘤位置不利，或发育中的胎儿代谢需求出现异常，则有可能导致严重并发症以及致命后果。20世纪八十年代，医生开始尝试提供一种治愈性产前治疗，或引入一种致命性并发症的预防措施(14)。

从那时起，学界在治疗包含胎儿肿瘤在内的先天病变方面已经取得进展。尽管几例病例报告描述了医生成功宫内切除胎儿心脏肿瘤，但迄今为止，还没有关于胎儿颅内肿瘤切除术的报道。

产前治疗主要侧重于缓解肿瘤引发的继发性并发症(14,15,16)。但是，孕期管理方案和分娩计划往往需要高水平的诊断性成像和连续监测。

胎儿脑部肿瘤医生可在宫内发现胎儿多种恶性和良性中枢神经系统(CNS)肿瘤。大约70%的胎儿脑部肿瘤发生在幕上(1,5,17)，这与产后第一年出现的脑部肿瘤相似。DiRocco等人将脑星形细胞瘤报告为最常见的先天中枢神经系统肿瘤类型；但是，畸胎瘤仍是产前诊断出的最常见肿瘤(18)。据报告，在宫内诊断出的最常见肿瘤是畸胎瘤、成胶质细胞瘤、脂肪瘤、脉络丛瘤、颅咽管瘤(2,3,17)。尽管通常由病理评估和复杂的基因检测补充手段最终得以确诊，但是一些病例系列描述了产前检测到室管膜瘤和血管母细胞瘤(1)。颅内畸胎瘤

畸胎瘤是一种生殖细胞肿瘤，也是产前诊出的最常见先天中枢神经系统肿瘤类型(2,3,5,17)。许多脑畸胎瘤在组织学上呈良性，通常包含全部的三个胚层成熟成分和未成熟的神经胶质成分(8,19,20)。该病变往往在产前超声检查中得以发现，平均孕期为27周(1,21,22)。胎儿磁共振成像进一步显示出病变成分、位置与周围结构的关系。颅内胎儿畸胎瘤磁共振成像表征要比产后肿瘤具有更强的侵袭性。畸胎瘤往往表现为一个巨大的异质性肿块，常常伴有囊性、实性、钙化成分。病变内脂肪几乎是畸胎瘤的特异病症，但它在产前成像中的识别度较差。形态异质性反映出此类肿瘤的复杂组成，通常表明该组织为成熟的良性肿瘤(图1A,B)。相反，未成熟的恶性肿瘤往往为实性，且更为均质。畸胎瘤是快速生长的病变，并且可发展为坏死灶和出血(1,2,17)。这些肿瘤多数处于中心位置；大病变可能占据不止一个颅窝，从而导致正常解剖结构显著移位和脑组织受到破坏。快速生长的颅内畸胎瘤可导致颅骨遭受破坏，给胎儿带来毁灭性后果(21,23,24,25)。颅内畸胎瘤的一个子类可能同时表现出颅内和颅外成分(图1C)。这些病变的确切源头很难确定，但该肿瘤可能延伸到面部，并且通过颅底进入口咽和颈部区域(26)。患者无法期待通过产后手术彻底切除这些肿瘤。医生可能很难区分胎儿畸胎瘤与其他中线肿瘤，比如以下所述的颅咽管瘤或下丘脑错构瘤。因此，医生在发现任何实性中线病变时，应考虑作出区分。连续追踪扫描可以显示肿瘤的间隔生长，这与错构瘤病变相对稳定的大小形成对照。

图1颅内畸胎瘤

A.矢状半傅里叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)图像表明在前颅窝和中颅窝有囊性(白色箭头)和实性(黑色箭头)成分的异质性肿瘤。

B.矢状真实稳态进动快速成像图像表明复杂病变，伴有颅内实性成分(黑色箭头)，颅外大部分包含囊性(白色箭头)和实性(黑色箭头)成分。

C.矢状半傅里叶采集单次激发快速自旋回波图像表明非常大的异质畸胎瘤，导致怪异形状，头部巨大，脑脊液(CSF)间隙明显增大。脑组织几乎遭到彻底破坏，只残留少量组织。

星形细胞瘤

星形细胞瘤是婴幼儿中最常见的肿瘤；也可能见于产前诊断。这些肿瘤由处于不同分化程度的胶质细胞(星形胶质细胞)组成。最常见的胎儿星形胶质细胞瘤是高度恶性的多形性胶质母细胞瘤(GBM)，但也可见到其他变异，包括低级别或间变性星形细胞瘤和促纤维性婴儿星形细胞瘤(27,28)。多数胎儿星形细胞瘤表现为一个大型幕上肿块，导致中线结构移位、阻塞性脑积水、巨头颅(1,2,28)。其中一些病变可能具有较强的侵袭性和不明确性。它们也可能表现为严重出血性肿瘤。在此类病例中，医生只有开展大量的产后基因检测方可给出明确的诊断结果。出血性胎儿神经胶质瘤可能导致静脉和动脉结构显著增大，因此有可能被误诊为血管畸形(图2A,B,C)。较之于成年多形性胶质母细胞瘤，胎儿多形性胶质母细胞瘤通常表现出不同的遗传病因(29,30)。

图2多形性胶质母细胞瘤(GBM)

A.胎儿轴向半傅里叶采集单次激发快速自旋回波。

B.EPI图像表明右半球存在大量出血肿块(黑色箭头)，导致脑室消失和硬脑膜静脉窦扩大(白色箭头)。

C.产后随访磁共振成像T2表明与此恶性肿瘤相似的影像特征，病变内及周围大量静脉结构明显扩张。

低级别星形细胞瘤表现为先天性下丘脑交叉胶质瘤，显示出蝶鞍上局灶性病变，无侵袭特征。神经胶质肿瘤最常在孕晚期检出，比其他中枢神经系统肿瘤在孕晚期的检出时间更晚(1,28)，但是它们可能会在极短时间内以令人惊讶的速度迅速增长。Isaacs提出要全面分析胎儿星形细胞瘤，强调针对这些患者做产前治疗和预后监测，以及给出基于潜在生存的产后治疗建议(28)。罹患星形细胞瘤的胎儿预后好坏半参，低级别星形细胞瘤的发病范围从20%(多形性胶质母细胞瘤)到90%不等，但平均存活率为46%。胶质肿瘤的一个独特亚型是良性室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGA)，也被称为室管膜下混合细胞瘤。典型病灶位于门罗孔(图3A)，与结节性硬化症(TSC)具有50%的相关度。在产前超声检出多发性心脏横纹肌瘤后，疑似确诊结节性硬化症。胎儿心脏横纹肌瘤与潜在的结节性硬化症诊断结果存在大于90%的关联度(31,32)。其检测需要在大脑中彻底搜寻其他病变，比如皮质结节，发育不良的放射状白质束，室周室管膜下结节(图3B)。肾血管平滑肌脂肪瘤是结节性硬化症复合体的另一个特征，可见于磁共振评估。尽管室管膜下巨细胞星形细胞瘤为良性，但由于其所处位置，它可能导致阻塞性水脑症。Isaacs报告，产前确诊室管膜下巨细胞星形细胞瘤的病例中，胎儿死亡率为新生儿的5倍，总体生存率为70.6%(32)。

图3胎儿结节性硬化症(TSC)

A.矢状和B.轴向半傅里叶采集单次激发快速自旋回波图像表明门罗孔(白色箭头)，皮质结节(长箭头)，室周室管膜下结节(箭头)，肾血管平滑肌脂肪瘤(急性髓细胞性白血病)(黑色小箭头)。一位母亲也被诊断为结节性硬化症，表现为急性髓细胞性白血病(黑色大箭头)

髓母细胞瘤

髓母细胞瘤(MB)是最常见的儿童恶性脑瘤，在所有儿童脑瘤中占15%到20%(33)；然而，先天性髓母细胞瘤极为罕见。尽管少数病例报告有宫内检查的描述(13,34)，但是绝大多数是在出生后确诊。由于髓母细胞瘤在生物学特性、临床病程、治疗反应上存在显著差异，因此世卫组织(WHO)在最新修订的分类中将其定义为一个独立于中枢神经系统原发神经外胚层肿瘤(PNET)异质谱系中的类别(5)。胎儿髓母细胞瘤有可能表现为T2低信号小病变，在小脑蚓部附近后颅窝内扩散受限(图4A)，而原发神经外胚层肿瘤则多位于幕上。最终诊断通常由产后成像检查和组织病理评估予以证实。具有广泛结节状态的髓母细胞瘤是该型肿瘤中最常见的胎儿变异(图4B)，与该恶性肿瘤的其他亚型相比具有更好的预后和生存率(5,19)。

图4胎儿髓母细胞瘤(MB)

A.矢状半傅里叶采集单次激发快速自旋回波图像表明低信号小病变，弥散受限(未显示)，覆盖第四脑室(黑色箭头)。

B.出生后磁共振成像矢状位造影图像表明髓母细胞瘤，伴有广泛结节，是常见的胎儿髓母细胞瘤变体。

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