典型病例，等你来战
患者女，65岁。头痛4个月，加重伴恶心、呕吐1个月。患者4个月前无明显诱因出现间歇性头痛，以额部为重，自行服用“止痛药”后头痛缓解，未诊治。1个月前头痛加重，持续性存在，伴恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，非喷射性。伴头晕，复视，心悸，胸闷，嗜睡等不适，无抽搐，晕厥，大小便失禁等。外院行头颅CT及MRI示：右颞叶枕叶区可见圆形异常信号影，大小2cm×1.9cm，周边可见指状长T1长T2水肿带环绕，右顶骨及左枕骨各见一结节状低信号影。双侧大脑半球、小脑半球可见多个明显强化的小结节影，双侧脑室前角变钝，脑沟、裂增宽，中线结构居中。患者起病以来精神不振，嗜睡，胃纳差，无明显消瘦，大小便正常。既往有患糖尿病病史，病程3年，自服降糖药血糖控制尚可。3年前曾患肺结核，已经治愈，无肝炎等其他传染病史，无外伤及手术史，青霉素过敏，预防接种史不详。出生及长于原籍，无外地居住史。无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。否认家族中有肿瘤患者。
问题3提示：患者入院后胸腹部CT示：右3、4后肋骨质破坏、双侧肾上腺肿大、右下肺后段食管奇静脉隐窝处可见一1cm×1cm大小、边缘不规整的结节状肿物。从影像学检查来看，右肺食管奇静脉隐窝处肿块影形态上支持原发肿瘤，不支持转移瘤，但因肿瘤位置所限无法穿刺活检，病灶为周围型，患者无咳嗽、咳痰等症状，难取得原发灶病理依据。诊断考虑：肺癌颅内转移，全身骨转移，肾上腺转移。
答案解析1、该患者目前诊断可能性最大的是:脑转移瘤
思路：患者中老年女性，出现颅内压增高的临床表现，CT及MRI影像学检查可见脑实质内占位，顶骨及枕骨可见异常信号影，占位呈多发性，并伴有周围脑组织水肿，高度怀疑脑转移瘤。胶质母细胞瘤在病史和影像学上均与转移瘤有相似之处，但胶质瘤很少多发，瘤周水肿多成片状，而转移瘤多呈指套状。脑膜瘤主要需与单发结节型脑转移瘤相鉴别。血管母细胞瘤病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表现“大囊小结节”。
2、目前需要进行的下一步检查是:腹部CT、胸部CT、ECT思路：患者目前颅内肿瘤病灶考虑为转移灶，脑转移瘤发生率最高的依次是肺癌（20%）、黑色素瘤（7%）、肾癌（6.5%）、乳腺癌（5%）和结肠癌（1.8%），病史未明确提及原发肿瘤的症状，因此患者需行胸腹部CT，寻找转移灶。同时，还应行ECT，了解骨转移情况。
3、患者诊断肺癌颅内转移，请问临床分期是：Ⅳ期
思路：患者已存在全身多处淋巴结转移，有远处转移为M1，因此临床分期为Ⅳ期。
4、患者下一步治疗方案是：全脑放疗（WBRT）
思路：脑转移瘤的治疗方法包括：对症治疗、手术治疗、放射治疗和化疗。对症治疗主要包括使用皮质类固醇激素，改善因肿瘤周围水肿或者颅内压升高而出现的局灶性功能障碍、头痛等症状。放疗可改善49%～93%的患者的神经系统症状。对于脑转移数量瘤数目较多的患者（＞3个）应选择全脑放疗；部分病灶数较少、位置较深、体积＜2cm的肿块，可选择立体定向放疗。外科开颅手术适用于体积较大、有症状的肿块。化疗治疗效果有限。患者年龄较大，颅内颅外广泛转移，预期寿命较短，治疗首选全脑放疗。
5、患者目前以全脑放疗作为姑息性治疗方法，合适的放疗剂量为：30Gy，2Gy/次思路：目前国际上推荐的全脑放疗剂量是30～45Gy，每次给予1.8～3.0Gy。每日分割剂量在3Gy以下，可有效减少晚期神经系统毒性的发生。
活动说明病例挑战，挑战你的极限！掌上医讯季度福利，为给广大医师拓展临床思路，提高临床技能，特举行活动。
参与方式：
点击左下角“阅读原文”下载掌上医讯APP，点击底部菜单“社区”，每周四发布新病例，周二公布正确答案。凡回答准确率高，解析有理有据者，均有机会获得大奖。奖品每月评选一次。
学知识，拿奖品！
轻轻一点，
就有机会获得精美定制礼品，
快来挑战吧！
点击阅读原文，参加病例挑战
赞赏
