肾上腺偶发瘤定义

无肾上腺疾病的临床表现，通过超声(US)、内镜超声(EUS)、CT或MRI等影像学方法发现的肾上腺局灶性病变。

不包括疑似或确诊的恶性肿瘤患者的肾上腺病变；因为肾上腺是第四大转移癌的好发部位，肾上腺转移癌患病率高达27%。但近年来的研究也发现，在已知的恶性肿瘤患者当中，有超过50%的肾上腺实性肿块并不是转移。

肾上腺肿块大小对定性的意义

临床上90%以上的肾上腺皮质癌的大小是大于40mm的，因此肾上腺肿瘤大小对良恶性具有提示作用。根据文献报道，≤4cm的肾上腺肿块恶性率较低，约为2%，4-6cm的肾上腺肿块恶性率上升为6%，而大于6cm者恶性率可以达到25%。

有研究表明，以直径大于40mm作为恶性cut-off值，具有较高的敏感性和特异性，分别为敏感性91%，特异性71%。

因此，影像学检查所提示的肾上腺肿块大小有助于定性诊断。

但是，仅仅根据肿块的大小作性质诊断还不够可靠，根据大小既不能证实，也不排除恶性肾上腺肿瘤，为了不耽误病情，尤其是恶性肿瘤病情，临床上往往需要作进一步的检查来明确肿瘤性质。

肾上腺肿块影像学形态和结构对定性的价值

典型良性的影像学特征为圆形或椭圆形，边界清楚，脂肪含量多，平扫CT值10HU。其他征象如钙化、不均质和伴有坏死，往往可能提示恶性，但是其价值有限。

临床工作中认为良性肾上腺偶发瘤特征为形态呈椭圆形或圆形，边缘光滑，超声表现回声均匀，CT表现密度均匀。结合大小40mm和CT值≤10HU，几乎可以排除恶性。但需要注意，约30%的肾上腺腺瘤缺乏脂质，CT值≥10HU。

虽然MRI在临床上并不常用，处于补充地位，但MRI化学位移技术对评估肾上腺肿瘤的脂肪含量比较有用。

进一步的增强影像学技术用于定性诊断

高辐射暴露的特定四相动态增强CT通过计算肿瘤的绝对和相对廓清率，有助于良恶性鉴别，含脂的腺瘤会早期廓清，转移癌会延迟廓清。有研究显示，对于CT值≥10HU的肾上腺病变，结合特定四相增强的动态增强CT，15分钟延迟相廓清率计算，鉴别腺瘤与非腺瘤具有较高敏感性和特异性，分别为98%和92%。动态增强CT比化学位移MRI更为有效。

但遗憾的是，目前为止所有增强影像技术的研究结果都不那么令人满意，包括超声造影。

超声造影

根据“世超联肾上腺偶发瘤管理意见”，到目前为止，肾上腺肿瘤超声造影诊断价值的研究结果并不那么令人信服。一些研究显示早期高增强和快速廓清对肾上腺恶性肿瘤的诊断具有高敏感性，但特异性不高。而另一项研究发现良恶性肿瘤在增强模式方面没有显著差异。但是超声造影非常有助于显示嗜铬细胞瘤等肿瘤内部丰富的血供和出血/坏死。

例1经腹超声，右肾上腺两个圆形实性结节（15×13mm和12×10mm）。患者无恶性或疑似恶性肿瘤病史，平扫CT值低于10HU，实验室检查无内分泌活性。（诊断为非功能性腺瘤。）

例2左肾上腺体微小病变（6mm），该患者系因疑胆总管结石行内镜超声偶然发现的。CT漏诊，实验室检查（-）。

例3一高血压患者偶然发现的右肾上腺低回声团块（45×25mm）。形态规则，边界清楚，中心回声更低。CE超声显示团块周围部分高增强，中心无增强（出血，坏死，由箭头标记），提示嗜铬细胞瘤可能，并通过实验室检查和手术病理证实。

例4患者女性，50岁，常规超声发现左侧肾上腺3cm弱回声团，形态规则，内部回声欠均匀。结合超声造影表现:动脉期轻度强化，强化均匀，静脉期呈低增强。考虑腺瘤可能。实验室内分泌检查(-)。CECT表现强化欠均匀，考虑腺瘤？其他？

肾上腺腺瘤CT图像：图a：左肾上腺较低密度椭圆形肿块，左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变。图b：增强扫描肿块呈均匀强化。联合影像学技术用于定性诊断

肾上腺皮质癌和转移癌的典型图像特征为40-60mm，形态不规则，超声表现回声不均匀，钙化和出血坏死。转移性肿瘤往往是双侧发生。

平扫和动态增强CT的各种参数包括密度值和绝对/相对廓清率等，结合患者相关临床信息，可以显著提高肾上腺病变的良恶性诊断效能。

肾上腺囊肿和髓脂肪瘤超声声像图特征典型，无需进一步检查。

进一步作定性诊断，影像引导下的穿刺活检

除非高度怀疑恶性，最近的指南不建议对肾上腺偶发瘤进行常规活检。

对于高度怀疑恶性的肾上腺肿块，指南建议，如果影像学诊断结果模棱两可，则推荐肿块活检，肿块活检比肾上腺切除更为可取。但活检前应该注意排除嗜铬细胞瘤。

文献报道，影像引导下的活检对肾上腺恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为87%和%，并发症发生率为2.5%。

肾上腺偶发瘤的超声应用价值总结

对于发现肾上腺偶发瘤，超声的价值受到肯定。在临床上，经腹超声发现肾上腺偶发瘤是常见的，超声对检测肾上腺病变,特别是右侧肾上腺，具有很高的敏感性，即使病灶小于20mm。

在定性诊断方面，超声根据肿块形态学特征可以做出大致的判断。良性肾上腺肿块的超声征象包括：直径≤40mm、边界清楚，形态规则，回声均匀，高回声提示髓脂肪瘤，完全无回声提示囊肿。

然而，到目前为止，超声对肾上腺肿块的定性诊断准确性缺乏与CT对照的前瞻性研究，超声造影对良恶性鉴别价值也是有限的。

指南推荐超声和超声造影非常适合用于引导肾上腺肿块的穿刺活检。

在肿瘤随访方面，指南也推荐，如果在超声可见病灶的情况下，用超声随访监测比CT更好。

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本文封面图片来自网络内容审核：林玲编辑：潘非

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