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年02月23日，由中国医药教育协会主办，百时美施贵宝公司赞助的“IO云端对话”胸部肿瘤网络论坛顺利举行。会议借助医者纵横多学科平台在浙江、上海、南昌同步直播进行。本次会议由浙江大医院胡坚教授、同济大医院苏春霞教授担任会议主席，特邀演讲嘉宾有医院于慧教授、上海医院乔荣教授、医院徐国秋教授、医院许诺教授，特邀嘉宾有上海医院成兴华教授、医院胡洁教授。

和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！

专题分享一早期NSCLC治愈之路围手术期免疫治疗临床应用探索

同济大医院（视频00：06：11）

首先，由同济大医院苏春霞教授为大家带来题为“早期NSCLC治愈之路围手术期免疫治疗临床应用探索”的专题介绍，主要内容如下：

早期NSCLC免疫治疗初显疗效围手术期免疫治疗给患者带来治愈希望

以手术为主的早期肺癌患者术后5年复发率高达30-55%，围手术期治疗是改善早期NSCLC手术患者预后的治疗选择；

可切除的NSCLC新辅助化疗5年OS率仅提高约5%。

早期研究表明，可切除NSCLC新辅助免疫治疗研究初见成效，其中新辅助免疫治疗+化疗疗效最优，NADIM模式为新辅助免疫治疗最佳选择；

NADIM研究36及42个月PFS率保持一致提示半年内无患者出现疾病进展；

NADIM研究：影像评估和病理评估显示较大差异；

NADIM中研究：影响长生存结局的因素。

早期肺癌治愈希望：欧狄沃+化疗中行根治性手术的患者近1/3获得pCRa；

不同分期及组织学类型，欧狄沃+化疗都能带来一致获益；

ORR和影像学降期，新辅助欧狄沃+化疗明显优于新辅助化疗；

欧狄沃+化疗不良反应与既往研究相似，安全可控。

围手术期新辅助/辅助免疫治疗NSCLC临床问题探讨

问题一：NSCLC围术期免疫联合化疗的适宜人群的选择？

早期围术期新辅助免疫联合化疗的Ⅲ期临床研究入组的患者人群主要为Ⅱ-Ⅲ期；

虽然《NSCLC术前新辅助免疫治疗专家共识》推荐可切除的IB-ⅢA期NSCLC患者可考虑术前使用新辅助免疫治疗±含铂双药化疗治疗，但是目前对于IB期患者争议较大，不建议临床作为常规推荐使用。

问题二：NSCLC新辅助免疫联合化疗是否影响后续手术？

新辅助纳武利尤单抗+化疗vs化疗对手术的影响更少；

无论基线疾病分期如何，两组切除率均相似；

NSCLC新辅助纳武利尤单抗+化疗治疗可耐受且未增加术后并发症。

首个报告手术结局的新辅助研究CheckMate-，纳武利尤单抗+化疗对NSCLC患者手术的影响：

手术取消：使用纳武利尤单抗+化疗，很少因毒性而取消手术；

手术延迟：较化疗对手术延迟比例和延迟中位时间相似；

手术难度：较化疗对手术的影响更少；

术后并发症：较化疗未增加术后并发症。

问题三：pCR能否作为NSCLC新辅助免疫联合化疗的替代终点？

可切除NSCLCmeta分析：pCR和EFS/OS之间存在统计学意义的相关性；

在早期高危乳腺癌的新辅助治疗试验中pCR作为EFS/OS的替代终点以促进药物的加速批准；

既往研究表明，NSCLC新辅助化疗中位pCR仅4%，不足作为替代终点，而MPR作为替代终点使用至今；

在免疫治疗时代，CheckMate-研究，是首个报告NSCLC新辅助免疫联合化疗达到pCR终点的III期临床研究（24%vs2.2%），挑战pCR，而非MPR，患者术后达到pCR，增强治疗信心，为后续相关研究树立了更高的“门槛”；

CheckMate-研究的另外一个主要终点EFS和次要终点OS仍在随访中，期待数据的早日报告，期待pCR能够作为NSCLC新辅助免疫联合化疗试验的替代终点，以促进药物的早日获批，改善患者的治疗需求。

问题四：NSCLC新辅助免疫联合化疗的pCR如何评估？

尽管数据有限，与既往化疗评分系统相比，irPRC评分显示了良好的病理学家间再现性。CheckMate-的主要终点之一pCR由BIPR根据irPRC评分方法评估。目前在NSCLC新辅助免疫治疗中尚无评估病理反应的标准方法以及病理反应评估的标准化评分指南，将来需要更大的病理学家间的一致性研究以明确。

问题五：新辅助免疫联合化疗达到pCR后是否还需要进行辅助免疫治疗？（围手术期如何更精准的对患者进行辅助免疫治疗？）

既往辅助化疗仅提高5.4%的5年OS率，亟需改善治疗现状；

NSCLC根治性切除后使用ctDNA检测出MRD与更高的复发和死亡风险相关，同时ctDNA与预测OS相关；

根治性手术切除后，NSCLC辅助化疗5年OS率仅提高5.4%，亟需改善NSCLC患者的辅助治疗结局；

CheckMate-研究发现，ctDNA清除与更高的pCR相关，那么达到pCR的患者是否需要进行辅助免疫治疗，目前无确切答案；

既往多项研究meta分析证实，NSCLC根治性切除后使用ctDNA检测出MRD与更高的复发和死亡风险相关，且使用ctDNA检测出MRD优于传统临床影像学方法鉴定出有疾病复发的患者。

问题六：围手术期新辅助/辅助免疫治疗的周期或者时长？

问题七：新辅助免疫和辅助免疫治疗临床如何选择？

临床试验数据：新辅助免疫治疗数据相对更充足；

根据目前的证据，临床可根据实际选择新辅助免疫联合化疗+选择性的辅助治疗，同时需要平衡疗效和毒性，术后可参考ctDNA情况进行辅助治疗方案的选择。

总结

同济大医院

专题分享二：PD-L1阴性/未知二线NSCLC患者的治疗选择

医院（视频00：33:44）

第二个是由医院于慧教授分享的题为“PD-L1阴性/未知二线NSCLC患者的治疗选择”的专题介绍，主要内容如下：

免疫治疗已成为晚期NSCLC的标准治疗方案

在过去十年中，免疫治疗继化疗和靶向治疗后，为晚期肺癌创造了新的治疗机会，越来越多的靶向和免疫治疗药物获FDA批准使用。

PD-L1阴性/未知晚期NSCLC的治疗需求未被完全满足

免疫检查点抑制剂单药治疗NSCLC的疗效还可更佳，找到更好的生物标志物或可指导临床精准治疗。

PD-L1表达水平是第一个IO潜在预测生物标志物，虽然其预测性有限，但FDA仍批准NSCLC在内的肿瘤患者需检测PD-L1水平；

PD-L1作为IO预测生物标志物尚存局限性，但目前阶段其仍是临床实践中使用最广泛的IO生物标志物；

无论PD-L1表达水平高低，化疗用于晚期NSCLC的生存获益相似，即PD-L1不是化疗的预测因素；

基于PD-L1对于IONSCLC有预测疗效的作用，免疫单药/联合化疗作为一线推荐方案，在PD-L1阳性患者中的获益似乎优于PD-L1阴性者。

荟萃分析：免疫联合化疗一线治疗PD-L1≥50%晚期NSCLC患者的生存获益似乎优于PD-L1阴性者；

真实世界研究证实，PD-L1表达水平越高，免疫联合化疗一线治疗的生存获益越佳，而PD-L1阴性者接受联合方案的获益有限。

PD-L1阴性晚期NSCLC患者一线治疗选择：抗血管生成药物联合化疗等方案可能取得一定临床获益。

晚期二线治疗用于PD-L1阴性/未知晚期NSCLC患者的免疫治疗药物选择

Ⅰ期研究：不同免疫治疗药物用于PD-L1＜1%患者的效果不同：

KEYNOTE-：帕博利珠单抗二线治疗的5年OS率3.5%；

CA-：欧狄沃?二线治疗的5年OS率达20%。

III期研究：

CheckMate/研究汇总分析：PD-L1阴性患者可从欧狄沃治疗中显著获益，对比化疗死亡风险降低24%；

CheckMate/：欧狄沃?二线治疗PD-L1阴性患者，一旦起效，DOR和PD-L1阳性患者一样长；

欧狄沃?：唯一Ⅲ期临床研究CheckMate证实，无论PD-L1表达状态的中国患者，3年长期生存达19%；

CheckMate3年随访基线特征：欧狄沃?组3年存活患者中，58%为PD-L1阴性患者；

CheckMate亚组分析显示，欧狄沃?mg固定剂量用于PD-L1＜1%患者的OS获益与PD-L1阳性者相似。

真实世界中，免疫单药多用于≥二线晚期NSCLC治疗，欧狄沃?是使用率最高的IO，结果显示PD-L1阴性/未检测者的OS与PD-L1阳性者相似。

2年ASCOⅣ期NSCLC治疗指南就推荐欧狄沃?单药用于二线治疗，且无论PD-L1表达水平，至年指南更新依然沿用该条推荐。

国内外权威指南均I级推荐欧狄沃?用于晚期NSCLC的二线治疗，且无需考虑PD-L1表达水平。

总结

医院

病例分享一非小细胞肺癌的免疫新辅助治疗病例分享

上海医院（视频01：02：18）

首先是由上海医院乔荣教授分享的两例非小细胞肺癌的免疫新辅助治疗病例。具体诊疗过程如下：

病例一：

病史资料

患者男，70岁，因“声音嘶哑15天”入院，高血压。

初步诊断

肺恶性肿瘤，原发性，左肺，中央型，鳞癌，c-T4N0M0，IIIA，PS1，PD-L1(10%+)，TP53基因4号外显子移码突变；yp-T1N0M0，腺鳞癌。

辅助检查（新辅助治疗前）

-3-19MRI报告：肝内多发异常信号，考虑血管瘤；肝多发囊肿；双肾囊肿。

-3-20MRI报告：双侧额顶叶缺血灶。附见左侧上颌窦慢性炎症。

-3-30活检病理：(左肺上叶活检)鳞状细胞癌伴坏死。TTF1-NapsinA-CK+P40+CD56-ALK(-)PD-L1肿瘤细胞(10%+)。

-3-24无痛内镜：左上叶可见菜花样新生物完全堵塞管腔，累及左下叶开口，予电圈套及活检钳钳取后，可暴露左下叶开口。

化疗+免疫新辅助后疗效评估

手术

于-6-24全麻下行胸腔镜下左肺上叶切除术（袖状切除转平切），手术顺利。

手术病理：

尖后段，腺泡型浸润性腺癌90%，伴有实体型成分10%，Grade2（中分化），

大小0.8*0.8*0.7cm，肿瘤间质多量淋巴细胞浸润，局灶纤维组织增生，符合治疗后改变，尖端瘤床未见鳞状细胞癌成分，（根据弹力染色）肿瘤抵达胸膜下，未突破弹力层（PD0）。

支气管瘤壁床，支气管粘膜上皮局灶鳞化伴轻度不典型增生，粘膜下间质内纤

维组织增生伴组织细胞反应及淋巴细胞、浆细胞浸润，未见肿瘤组织残留，结合病史符合鳞癌治疗后改变。支气管切端未见肿瘤累计。淋巴结7组未见肿瘤转移。

淋巴结：“第5组主动脉弓下组”0/1枚，“第6组主动脉旁组”0/1枚，“第7组隆突下组”0/2枚，“第8组食管旁组”0/1枚，“第9组下肺韧带旁”0/1枚，“第11组叶间组”0/3枚，“左上叶管口组”0/4枚。

疗效评估：MPR

术后诊断：支气管肺癌，原发性，左上叶，中央型，腺鳞癌，左上叶切除术后，p-T1aN0M0，PS1。

病例二：

病史资料

患者，女性，45岁。年11月12日因“咳嗽伴咳痰10余天”入院，入院前于外院静脉抗炎。

辅助检查（新辅助治疗前）

-7-13胸部CT：右肺门占位，右肺上叶阻塞性肺不张，右肺门淋巴结肿大，两肺慢性炎症。

-7-22PETCT：右肺上叶肺门区软组织肿块影（大小约为3.4*5.1*3.1cm），FDG代谢异常，考虑恶性病变伴阻塞性节段性部不张及少许阻塞性炎症，余部位未见明显异常。

-7-22头颅MRI：双侧额顶叶及侧脑室旁缺血灶，脑萎缩。右侧上颌窦炎症。

诊疗经过

-7-23完善气管镜检查，镜下见：右下叶管口狭小，右中间支、右下叶粘膜纵行皱襞，右上叶开口可见新生物，完全堵塞管口，表面覆盖白色坏死物。活检病理：（右肺上叶活检）鳞状细胞癌伴坏死。临床分期：T3N1（右肺门淋巴结）M0，ⅢA期。

-7-28—-8-26予以TC（辰易mg+波贝mg，Q4W）联合欧狄沃mg（Q2W）*2cycle。

-9-14复查胸部CT：右肺上叶治疗后，范围较前缩小，伴右肺上叶支扩及炎症，右肺上叶结节，考虑播散可能，右肺门淋巴结肿大。两肺慢性炎症。

手术

-9-22行“右肺上叶袖型切除术+系统性淋巴结清扫术”。

-10-11手术病理：（病理评估：MPR）。

术后分子病理：EGFR(-)、ALK（-）、ROS1(-)、KRAS（-）、BRAFVE（-）。

术后-10-29予以TC联合欧狄沃治疗*1次。

本病例讨论问题：

1．免疫新辅助治疗对手术的影响，手术的时机？

专家讨论摘要

1.暂无证据显示新辅助免疫治疗影响手术操作难度及安全性。一般在末次新辅助免疫治疗结束4-6周后可进行手术治疗。突变基因阴性的非小细胞肺癌，化疗联合免疫治疗的效果总体较好，对手术的影响并没有比单用化疗或免疫更大，手术难度并没有明显增加。

上海医院

病例分享二：肺癌免疫新辅助治疗病例分享

医院（视频01：22：00）

第二个病例是由医院徐国秋教授分享的因“确诊肺鳞癌2个月”入院的52岁男性患者，既往体健。具体诊疗过程如下：

病情简介

2个月前我院确诊肺鳞癌后，于年5月2日、年5月23日行O药联合含铂双药化疗新辅助治疗后拟行手术治疗入院。

体检：ECOG0分，生命体征平稳，体温正常，身高cm，体重60kg，胸部查体无特殊。

血常规检查：未见异常。

血清电解质检查：未见异常。

心肌酶谱检查：未见异常。

HIV/HBV/HCV检查：未见异常。

辅助检查

心电图检查：窦心率不齐，大致心电图正常。

入院诊断

左下肺恶性肿瘤，T3N2（ⅢA期）。

治疗经过

患者诊断为肺恶性肿瘤，临床分期ⅡA~ⅢA期，告知患者相关病情行新辅助治疗。

-05-02：白蛋白结合型紫杉醇mgD1；奈达铂mg，D1；纳武利尤单抗mg，D1。

-05-23：白蛋白结合型紫杉醇mgD1；奈达铂mg，D1；纳武利尤单抗mg，D1。

-06-29肺功能：轻度混合性通气功能障碍；肺弥散功能正常。

-06-29支气管镜检查，镜下所见：左肺下叶：下左肺下叶背段开口可见新生物部分充全堵寒管腔，较前明显退缩。

-06-30进行手术及冰冻病理诊断冰冻病理诊断：气管残端未见恶性R0切除。

新辅助化疗后评估：

瘤床中心残余肿瘤细胞百分比约5%(瘤床切片数：1/19)为低分化鳞癌成分，（支气管断端、其余肺组织)未见癌累及。

第4组淋巴结2枚、第5组淋巴结1枚、第6组淋巴结1枚；

第7组淋巴结2枚、第9组淋巴结2枚、第10组淋巴结4枚；

第11组淋巴结1枚、12组淋巴结1枚，均未见癌累计。

病例小结

本病例讨论问题：

1．新辅助治疗的作用。

专家讨论摘要

胸外科需要达到根治性的R0切除，做到局部控制，但全身治疗也非常重要，因此新辅助还有一个重要的目标就是激活全身免疫反应来消除微转移病灶。

医院

病例分享三：与君共“免”，“疫”击长空

医院（视频01：48：18）

第三个病例是由医院许诺教授分享的因“右侧胸痛数日”就诊的60岁男性患者。具体诊疗过程如下：

病情简介

患者，男，60岁，自诉家附近曾多年种植菌类，散发的味道会引起过敏与呛咳。

吸烟史1包/天*40年。

-12因“右侧胸痛数日”于外院就诊。

-1-26外院胸部CT提示右侧胸腔积液，右前胸壁皮下软组织内可见局限积液影。

-1-29外院胸水CA＞U/ml，胸水脱落细胞检测一次未见肿瘤细胞。一次偶见印戒细胞。

辅助检查

-2-25行超声引导下右侧胸壁肿块穿刺活检，病理提示：超声引导下右胸壁占位穿刺活检）梭形细胞恶性肿瘤，结合免疫组化结果及FISH检测，倾向恶性间皮瘤，肉瘤样型不能除外。免疫组化：CD34（血管+），STAT6(-)，CK5/6(-)，WT-1(-)，calretinin（弱+），S-（-），SMA(弱+），Ki-67（70%阳性），p53(90%)，BAP-1(弱+），p16(-)，VIM(+)，CK{pan}(-)。P16基因缺失探针检测结果示未见明确细胞存在P16基因双缺失。

诊断

恶性胸膜间皮瘤，肉瘤样型可能，分期cT1N0M0，IA期，PS0分；

慢性阻塞性肺病，重度，D组；

支气管哮喘，稳定期。

治疗经过

-4-28行全麻下（右侧）胸壁病损切除术，术后病理提示（胸壁肿物）梭形细胞恶性肿瘤，伴坏死，结合免疫组化结果考虑恶性间皮瘤，梭形细胞型，肿瘤未侵犯肋骨，各切缘均未见肿瘤累及。（右下肺楔形）肿1镜下呈机化性肺炎改变，见多核巨细胞及中性粒细胞浸润。

术后诊断：恶性胸膜间皮瘤，肉瘤样型，pT1N0M0，IA期，PS0分。

术后未行治疗。

恶性胸膜间皮瘤术后复发，rT4N2M1，IV期，PS1分。

DFS2月。

脑部姑息放疗，继续双免治疗。

本病例讨论问题：

耐药后的局部进展该如何治疗？

专家讨论摘要

目前恶性胸膜间皮瘤较少见，预后很差，诊断和治疗都具有挑战。一般非小细胞肺癌孤立进展的预后较全身进展较好，联合局部治疗也可以获得PFS，因此该病例中脑部进展后加用脑部姑息放疗。非上皮型恶性胸膜间皮瘤化疗疗效较差，免疫治疗显示出优势，强烈建议采用双免，但对于上皮型免疫治疗也是有效的，在化疗不耐受时，双免也是可以获益的。

医院

此次IO云端对话举办得非常成功，在浙江大医院胡坚教授和同济大医院苏春霞教授的带领下，来自浙江、上海和南昌等地医生们聚在一起，分享了2个专题和3个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以