本文来源：选自《中华病理学杂志》,,47(4):-.
ALK、ROS1阳性非小细胞肺癌作为非小细胞肺癌两个独特的分子亚型，目前均有多种诊断方法可以用于它们的诊断，但每一种诊断方法均有各自的优缺点，因此，如何准确和规范的诊断和治疗它们便成了临床上的当务之急。基于此，中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤标志物专家委员会于年组织诊断和治疗领域专家制定了中国ALK阳性非小细胞肺癌的诊断专家共识(版)。并在年对共识进行更新，将共识升级为指南，及补充治疗指南。基于近年来新出现的循证医学证据，专家委员会决定对版指南进行更新，并补充ROS1诊断和治疗相关内容。
本指南涵盖ALK阳性非小细胞肺癌和ROS1阳性非小细胞肺癌的定义、ALK和ROS1检测适宜人群、ALK阳性非小细胞肺癌的检测、ROS1阳性非小细胞肺癌的检测、ALK和ROS1阳性非小细胞肺癌诊断流程、ALK阳性晚期非小细胞肺癌的治疗、ROS1阳性晚期非小细胞肺癌的治疗等内容，本文仅就相关推荐和重要图表进行阐述，感兴趣读者可订阅中华病理学杂志年第四期。
ALK和ROS1检测适宜人群
CSCO肿瘤标志物专家委员会讨论了肺癌中ALK、ROS1检测的标本条件及与其他分子标志物分析的关系，做出以下推荐或建议。
1．晚期非小细胞肺癌患者治疗前推荐常规检测ALK融合变异和ROS1融合变异状态。推荐所有含腺癌成分的非小细胞肺癌患者，应在诊断时常规进行ALK、ROS1融合基因或融合蛋白检测(1类推荐；证据级别定义请见文章末注解)。
2．对于小活检标本或者不吸烟的鳞状细胞癌患者也建议进行ALK、ROS1检测(1类推荐)。
3．检测前应有送检样本的质控，包括亚型确认和样本量确认。送检样本类型包括手术样本、活检组织样本、胸水等细胞学样本。对于部分活检组织标本因临床取材样本小的局限性，有时无法保证肺腺癌的准确诊断，应考虑对不能判断组织学类型的肺癌也进行ALK、ROS1检测(1类推荐)。
4．目前非小细胞肺癌中需要检测靶点越来越多，为了提高检测的有效性，同时兼顾技术的可行性，专家组推荐，关于ROS1的检测，推荐ROS1和ALK，EGFR同时检测(2A类推荐)。推荐使用经过认证的多靶点检测技术，同时检测ALK、EGFR和ROS1。对于不具医院，实验室可先进行ALK/ROS1的免疫组织化学方法检测。VentanaIHC检测ALK阳性可作为确认的结果作为临床决策参考。鉴于目前ROS1抗体的非特异性，ROS1免疫组织化学方法检测结果阳性的患者，必须进一步使用FISH或者RT-PCR确诊。
5．为了避免样本浪费和节约检测时间，对于晚期非小细胞肺癌活检样本，建议一次性切出需要诊断组织类型和进行ALK、EGFR及ROS1检测的样本量，避免重复切片浪费样本(2A类推荐)。一次性制片和留取样本时需注意避免污染。
6．有研究表明，发病年龄是ALK阳性非小细胞肺癌一项显著的独立预测因子，在年轻非小细胞肺癌患者中，发生ALK融合的概率显著高于发生EGFR突变的概率，在年龄小于51岁的患者中，发生ALK重排的概率高达18.5%。因此对于样本量有限可能不能满足同时进行ALK和EGFR检测的样本，对于年龄相对比较年轻的患者，建议考虑优先检测ALK融合状态(2B类推荐)。
ALK阳性非小细胞肺癌的检测
目前，CFDA已经批准多个ALK阳性非小细胞肺癌的诊断试剂盒，最早获批包括雅培贸易(上海)有限公司的ALK基因重排检测试剂盒(FISH法)、罗氏诊断产品(上海)有限公司的Ventanaanti-ALK抗体诊断试剂盒(免疫组织化学法)、厦门艾德生物医药科技有限公司的EML4-ALK融合基因检测试剂盒(RT-PCR法)，此外，近年来，国内也有其他公司的RT-PCR和FISH检测试剂盒获得CFDA批准。
1．对于ALK阳性非小细胞肺癌的诊断，肿瘤原发或转移部位的组织或细胞学标本均可进行ALK融合基因检测，推荐使用CFDA批准的诊断试剂和方法进行诊断(1类推荐)。
2．专家组推荐VentanaIHC可以作为ALK阳性非小细胞肺癌的临床首选的常规诊断方法。诊断报告中应该注明VentanaIHC方法，以区别于初筛的常规免疫组织化学方法。ASCEND-4研究和ALEX研究均证实了使用VentanaIHC可以有效的筛选出ALK阳性非小细胞肺癌，因此专家组将证据级别由2A类改成1类。
3．对于不能开展ALKVentanaIHC检测的实验室，鼓励患者尤其是小活检样本患者，送样到周边能开展VentanaIHC检测的实验室进行ALK融合基因检测(2A类推荐)。
4．在条件缺乏的地区建议采用常规免疫组织化学法进行ALK阳性非小细胞肺癌患者的初筛，筛查ALK阳性或疑似阳性的患者必须接受FISH、VentanaIHC或者RT-PCR技术中任意一种技术确诊(2A类推荐)。
5．对于ALK常规免疫组织化学，建议采用国内病理专家达成共识的规范化操作和判读标准进行操作。推荐使用经过证实，具有高灵敏度和特异度的抗体，主要为D5F3(CellSignalingTech公司)、5A4(Abcam公司)和1A4(OriGene公司)，它们检测ALK融合蛋白的灵敏度和特异度分别达到了%和95%～99%。
6．RT-PCR能够灵敏地检测出已知类型的融合基因，开展基于PCR技术检测ALK融合变异的实验室环境要求应该能够保证检测质量，建议PCR实验室需要符合我国卫生计生委临床检测中心的临检PCR室资格认证条件。鼓励各检测实验室应做好室内质控，并积极参与外部质控评价项目。
7．使用血液(血浆)标本进行ALK融合状态的评估，相关的研究工作才刚刚开始，相关技术的灵敏度和特异度均不是很高。因此，当组织样本不可评估时，鼓励各中心可以根据实际情况，进行相关研究的探索，专家组暂不推荐使用血液(血浆)标本作为补充进行ALK融合检测。
ROS1阳性非小细胞肺癌的检测
专家组推荐：
1．使用经过CFDA批准的试剂盒进行ROS1融合基因的检测(1类推荐)。此外，临床研究使用的经过验证的技术如FISH也可以作为补充诊断ROS1融合基因(2A类推荐)。
2．对于晚期非小细胞肺癌小活检样本，推荐ROS1和ALK、EGFR同时检测(2A类推荐)，推荐使用经过认证的多靶点检测技术，同时检测ALK、EGFR和ROS1。
3．对于不能同时检测的患者，可以先使用ROS1的免疫组织化学检测，ROS1检测结果阳性的患者，进一步进行FISH或RT-PCR确诊。对于ROS1免疫组织化学，研究证实D4D6抗体(CellSignalingTech公司)具有较高的灵敏度，但检测结果仍具有较高的假阳性。因此，对于免疫组织化学检测ROS1阳性的标本必须采用FISH或RT-PCR方法进行确诊。
ALK和ROS1阳性非小细胞肺癌诊断流程
表1免疫组织化学、荧光原位杂交和即时荧光定量PCR(RT-PCR)检测方法的比较
项目
荧光原位杂交
免疫组织化学
RT-PCR
灵敏度
10%～15%
5%～10%
1%～5%
检测费用
高
低
高
可检测的融合型
所有融合型但不能区分
所有融合型但不能区分
已知的融合型
操作要求
高，需经过培训且有经验的医师判读结果
简便，几乎所有病理科医师均可诊断
简便，但需特定的试剂盒及仪器
所需组织量
厚度3～5μm石蜡切片
厚度3～5μm石蜡切片
～ngRNA的组织
优点
特异度高
操作简便、价格便宜
操作简便、灵敏度高
不足之处
操作要求高、价格昂贵、尚不适用于ALK融合阳性患者的筛查
判定标准主观、无法直接检测融合基因
无法检测未知的融合型、对RNA质量要求高
EGFR：表皮生长因子受体；ALK：间变性淋巴瘤激酶；RT-PCR：即时荧光定量聚合酶链反应；ARMS：扩增阻滞突变系统；IHC：免疫组织化学；FISH：荧光原位杂交
▲图1中国ALK、ROS1阳性非小细胞肺癌患者的诊断流程图
ALK阳性晚期非小细胞肺癌的治疗
专家组推荐：
1．对于初诊为ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者，应一线使用克唑替尼治疗(1类推荐)。
2．确诊ALK前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊ALK阳性后可中断化疗或在化疗完成后接受克唑替尼治疗(2A类推荐)。
专家组推荐：
1．ALK阳性患者接受克唑替尼治疗后出现耐药进展，考虑到二代药物在我国尚未上市，鼓励患者参加临床试验，以期获得新药进行治疗。对有条件获得二代ALK-TKI的患者，条件允许，建议二次活检后全面分析耐药点突变状态，选用敏感的二代ALK-TKI进行治疗。
2．经ALK-TKI治疗后的患者出现局部进展或缓慢进展后，继续克唑替尼治疗或局部治疗(2A类推荐)。若患者出现多部位的全面进展，且临床症状出现恶化后，含铂双药化疗或含铂双药化疗＋贝伐珠单抗(非鳞状细胞癌；2A类推荐)，再次出现进展后，可根据患者功能评分，酌情选用之前未选用的化疗药物进行治疗(2A类推荐)。
ROS1阳性晚期非小细胞肺癌的治疗
专家组推荐：
1．对于初诊为ROS1阳性晚期非小细胞肺癌患者，应一线使用克唑替尼治疗(1类推荐)。
2．确诊ROS1前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊ROS1阳性后可中断化疗或在化疗完成后接受克唑替尼治疗(2A类推荐)。
3．对于ROS1阳性患者，克唑替尼治疗出现疾病进展的后续治疗，目前缺乏相应的循证医学证据，可以根据具体治疗情况，采取后续化疗方案进行治疗。
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